心血管穿透伤在大规模军事冲突中（Cardiovascular penetrating injuries）很常见。故而多数资料来自20世纪的大规模战争（第一次世界大战、第二次世界大战、朝鲜战争、越南战争、第一次和第二次海湾战争，及中东、南斯拉夫、俄罗斯共和国、克什米尔和中非的内战）。战伤（Military injuries）几乎仅发生于无慢性血管疾病的年轻男性身上。损伤通常系高速运动的子弹造成广泛损伤和侧支循环中断。 在18世纪早期，Boerhaeve把所有的穿透性心脏创伤都标记为致命（fatal）。Billroth指出：“试图缝合心脏伤口的外科医生应该失去同事的尊重”（The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues）。Rehn成功地修复了一个1.5 cm的右心室刺伤伤口，命名为心脏修补术（cardiorraphy）。Hill在美国完成第一例成功的心脏修补术。 首例成功为心脏创口实施的心包穿刺系由Napoleon（拿破仑）的外科医生Larry完成。 到了20世纪，急诊手术治疗作为心脏创伤的确切性治疗，而非采用心包穿刺术。心脏投射物伤（Projectile injuries）可分为：心肌挫伤 Contusion of myocardium心腔撕裂和刺穿伤 Laceration and puncture of chambers瓣膜/瓣叶损伤或断裂 Disruption/rupture of valves and leaflets间隔损伤或穿孔 Disruption/perforation of septum冠脉损伤 Injury to coronary vessels 军队中心脏创伤的真实发生率难以确定。在战场上，许多心脏损伤是致命的。1916年Dixon和McEwen指出:“可能几乎所有的心脏伤口都因失血过多而死亡，即便离战场很短的距离也无法将病人活着转移。”（Probably nearly all cardiac wounds produce death from haemorrhage too quickly to allow the patient being removed alive even to a short distance from the battle field.） 第二次世界大战期间，Harkin报道134例从心脏和相邻血管中取出异物的独特经历。valle(1955)报告了4.2%的心脏和纵隔损伤。Gielchinsky和McNamara(1970)则报告在越南战争中为2.8%。 心脏创伤的病因是非常重要的。小的心包和心肌损伤导致的心包填塞可以通过心包穿刺术成功治疗。但在另一方面，由子弹造成的心包和心肌较大的创口应立即开胸和心脏修补。心脏投射物栓子（Projectile emboli）是一种少见损伤。许多病例报告表明，在治疗这些类型的损伤的专业兴趣和挑战。Morton等(1971)报告3例子弹从下肢静脉栓塞到右心室的病例。 军医治疗的大多数心脏创伤都是由碎片伤造成的。心脏的枪伤通常是致命的。杀伤人员地雷、反坦克地雷、迫击炮、手榴弹、火箭弹和炸弹等低速投射物是造成心包填塞的主要原因。但对心脏和大血管更严重的损伤来自于高速创口，常导致即刻大量出血。早期诊断和及时处理对挽救这类患者至关重要。 据估计80-90%的心脏受枪伤的病人没有送至医院。标准的治疗方法是用用褥式缝合修复撕裂伤，用手指压迫心脏控制出血。对心脏撕裂伤可采用皮肤吻合器实现紧急临时控制出血。患者稳定后，可在手术室进行确切性缝合修复后拆除吻合钉。止血密封剂（如Floseal等），在处理心脏撕裂伤的手术程序中作为一种额外方法提供了重要的保障。无论采用何种方法，都必须小心避免损伤冠状动脉。 因其解剖位置，在弹道伤中最常见的受累心腔为右心室。大多数研究结论认为右心室是最常见的受累心腔。但第二次世界大战的作战经验有所不同，左心室较右心室更常受累。但其为例外，因在越南战争中关于心脏创伤的部位，再次表明右心室损伤更为常见。与心脏创伤相关的主要生理障碍有三种:出血心包填塞心力衰竭 各种心脏损伤均有不同程度的出血，由挫伤引起的心肌出血，到穿透性或穿孔行创口导致的破至胸腔或腔外的大出血，不一而足。后者常与早期死亡相关。 穿透性创伤导致的心功能不全少见，仅在瓣膜、传导束和冠状动脉主干损伤等罕见情况下发生。 存活患者的主要生理改变为心包填塞。心脏填塞提供了早期存活机会;但也会迅速提高心脏创伤相关的死亡率。心脏填塞可延迟或阻止心脏撕裂伤（laceration）的出血，使患者存活足够长的时间以进行确切治疗。因正常心包仅能容纳100 - 250ml血液，故心包填塞很快发生。当心包腔内压力随心包填塞扩大而升高时，心排出量逐渐下降。最终心排出量受限来源于防止心室舒张充盈的外部压迫。解除心包填塞可增加心排出量，有助于恢复正常循环和缓解缺氧。 对心脏外伤的高度怀疑极为重要。心包填塞系普通医生常常遇到，诊断常被忽视，结果常常悲惨，因为心包填塞是真正的医疗紧急状况。Beck三联征与心脏填塞、动脉压降低、静脉压升高(表现为颈静脉扩张)和心音低沉有关，但并非所有此类症状都是明显的。患者常出现衰弱、烦躁和口渴，并伴有其他与休克患者相关的体征。胸痛通常不严重。一旦进入急诊科，最重要的是脱掉所有衣物。所有心包、胸部、背部或上腹部有创伤的病人都应检查是否有心包填塞的迹象。必须记住，当血容量减少时，只有在纠正了血容量不足后，才可能出现低血压合并奇脉和颈静脉扩张的征象。诊断投射物心脏损伤Diagnosis of Projectile Cardiac Injuries 由投射物引起的心血管损伤患者的诊断方法已发展60余年，主要基于战争经验。这些心脏损伤的物理诊断通常明显。另一方面，心包填塞可与肺栓塞、心力衰竭和过度输血相混淆。以下部分可以帮助解决这个诊断难题。中心静脉压 准确测量中心静脉压是早期诊断的重要手段。如静脉压高于15cm 的生理盐水溶液测试基本上是诊断性的。但假性中心静脉升高可能是由于紧张，颤抖或错误导管位置。胸部X线片 因心包难以扩张，胸片常不会显示心影扩大（心包填塞）。另一方面，即使在战场条件下，心脏直径也可能增加。血胸是一个常见的发现，特别伴随伤。应获得胸部正位和侧位X线片以确定异物的位置。如果弹片或碎片进入心脏而找不到出射点，应高度怀疑投射物外周栓塞。尤其是如果后续X线片未能显示先前心脏区域明显的异物，更为如此。如果有相关的心包撕裂，血胸可能很明显，模糊了心脏边界。心包积气只有在胸腔引流后才会变得明显。CT CT可显示心包积血，并提供相关肺损伤和血胸的详细信息。如果异物存在，它还能显示异物的准确位置。心电图 心电图有助于诊断。Yao等于1968年强调，心音低沉和心前导联S-T段升高可能支持心包穿透伤诊断。正如预想一样，冠状动脉和心脏传导区域的特定伤口可能与心电图的特定变化有关。超声心动图 该无创检查除能了解不同心腔功能外，还有助于诊断心包填塞。治疗 心脏创伤的病因极其重要。小的心包和心肌创伤导致的心包填塞可以通心包穿刺术成功治疗。而投射物导致的心包和心肌较大的创口应立即开胸和心脏修补。必须记住，投射物心脏损伤患者没有足够的时间来呼叫外科主任（attending surgeon）进行这些探查手术。通常将患者直接转移到手术室进行探查。手术干预的迅速决定关系到生死。对心脏损伤的高度疑诊、对其表现形式的理解和快速诊断影响预后。对于心血管损伤，适当的复苏治疗和控制出血是必须的。因此，在处理投射物心血管损伤时，应采取激进的手段。应及早干预，及时复苏。不应把时间浪费在耗时的检查上。 文献来源Lateef Wani M, Ahangar AG, Wani SN, Irshad I, Ul-Hassan N. Penetrating cardiac injury: a review. Trauma Mon. 2012;17(1):230-232. doi:10.5812/traumamon.3461转自：二尖瓣学
